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यदि पॉलिसी स्पष्ट रूप से स्थिति को कवर करती है तो अस्वीकृत गंभीर बीमारी का दावा अंतिम शब्द नहीं हो सकता है।
पॉलिसीधारक अनुचित निर्णयों को सफलतापूर्वक चुनौती दे सकते हैं। (प्रतिनिधि छवि)
एक पॉलिसीधारक को हाल ही में उस समय परेशानी का सामना करना पड़ा जब उसके पति/पत्नी को मस्तिष्क संबंधी गंभीर बीमारी का पता चला। स्थिति की पहचान एन्सेफलाइटिस के साथ बैक्टीरियल मैनिंजाइटिस के रूप में की गई थी। यह मानते हुए कि बीमारी कवर हो गई है, परिवार ने अपने बीमाकर्ता के पास गंभीर बीमारी का दावा दायर किया।
हालाँकि, बीमा कंपनी ने अनुरोध ठुकरा दिया। कारण यह बताया गया कि बीमारी कवर की गई स्थितियों की सूची में नहीं आती। इससे परिवार अगले कदम के बारे में भ्रमित और अनिश्चित हो गया, खासकर ऐसे समय में जब चिकित्सा तनाव और लागत पहले से ही बहुत अधिक थी।
एक अस्वीकृत दावा अभी भी वैध क्यों हो सकता है?
दावे की अस्वीकृति का मतलब हमेशा यह नहीं होता कि बीमाकर्ता सही है। पहला कदम पॉलिसी दस्तावेज़ को ध्यान से पढ़ना है। अधिकांश गंभीर बीमारी योजनाएं उन बीमारियों को स्पष्ट रूप से सूचीबद्ध करती हैं जिन्हें वे कवर करती हैं। कई पॉलिसियों में, बैक्टीरियल मैनिंजाइटिस को शामिल किया जाता है, लेकिन केवल तभी जब कुछ चिकित्सीय शर्तें पूरी की जाती हैं।
इसी तरह के एक मामले में, पॉलिसी की बारीकी से समीक्षा से पता चला कि बीमारी को 32 कवर स्थितियों में सूचीबद्ध किया गया था। मेडिकल रिकॉर्ड ने भी रोग के निदान और गंभीरता की स्पष्ट रूप से पुष्टि की। जब पॉलिसी की शर्तें और मेडिकल प्रमाण दोनों मेल खाते हैं, तो अस्वीकृति पर सवाल उठाया जा सकता है।
बीमाकर्ता के साथ मुद्दा कैसे उठाएं
अगला कदम बीमाकर्ता की शिकायत टीम से संपर्क करना है। इसका मतलब है एक स्पष्ट लिखित अनुरोध भेजना जो बताता है कि दावा क्यों स्वीकार किया जाना चाहिए। सटीक नीति खंडों को इंगित करना और सभी मेडिकल रिपोर्ट संलग्न करना महत्वपूर्ण है।
उल्लिखित मामले में, पॉलिसीधारक ने अस्पताल के रिकॉर्ड, निदान विवरण और उपचार के प्रमाण साझा किए। इसके बावजूद, बीमाकर्ता अपने पहले निर्णय पर कायम रहा और कोई नया स्पष्टीकरण नहीं दिया। ऐसा तब होता है जब बहुत से लोग हार मान लेते हैं, लेकिन अभी भी एक और विकल्प उपलब्ध है।
जब बीमा लोकपाल मदद कर सकता है
यदि बीमाकर्ता समस्या का समाधान नहीं करता है, तो पॉलिसीधारक बीमा लोकपाल से संपर्क कर सकता है। यहां शिकायत दर्ज कराने पर कोई शुल्क नहीं लगता। लोकपाल पॉलिसी शर्तों और चिकित्सा साक्ष्य दोनों की समीक्षा करता है।
इस मामले में सुनवाई के दौरान पॉलिसीधारक ने अस्पताल के दस्तावेज और एक डॉक्टर का प्रमाण पत्र जमा किया। रिकॉर्ड ने पुष्टि की कि मरीज को छह सप्ताह से अधिक समय तक मस्तिष्क संबंधी समस्या थी, जो कई गंभीर बीमारी पॉलिसियों में एक महत्वपूर्ण आवश्यकता है। बीमाकर्ता इन निष्कर्षों को चुनौती देने के लिए सबूत देने में विफल रहा।
यह मामला पॉलिसीधारकों को क्या सिखाता है
सभी विवरणों की समीक्षा करने के बाद, लोकपाल ने पॉलिसीधारक के पक्ष में फैसला सुनाया और बीमाकर्ता को नामांकित व्यक्ति को दावा राशि का भुगतान करने के लिए कहा। इससे पता चलता है कि यदि पॉलिसी की शर्तें स्पष्ट हैं और दस्तावेज़ क्रम में हैं तो अनुचित दावा अस्वीकृति को पलटा जा सकता है।
अपनी पॉलिसी को बारीकी से पढ़ना, संपूर्ण मेडिकल रिकॉर्ड रखना और जरूरत पड़ने पर शिकायत और लोकपाल प्रक्रिया का उपयोग करना हमेशा बुद्धिमानी है। कई अस्वीकृत दावों का समाधान किया जा सकता है क्योंकि तथ्य और नीति ग्राहक के पक्ष में हैं।
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27 दिसंबर, 2025, 09:33 IST
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